Хсн фк1

Хсн фк1

ФК Дистанция 6- Потребление кислорода,

минутной ходьбы, м мл/мин/м2

0 > 551 > 22,1

I 426-550 18,1-22,0

II 301-425 14,1-18,0

III 151-300 10,1-14,0

IU < 150 < 10,0

Оценка теста проста: пациенты, проходящие за 6 мин. более 551 м — не имеют признаков СН (ФК0); прошедшие от 426 до 550 м, соответствуют легкой ХСН (I ФК); от 300 до 425 м — умеренной ХСН (II ФК); от 150 до 300 м — средней ХСН (III ФК); менее 150 м — тяжелой ХСН (IV ФК)

Диагностическая ценность теста подтверждена в клинических исследованиях и измерением потребления кислорода при нагрузке. Таким образом, с учетом соответствующей клиники, анамнеза и результатов вышеописанного теста постановка полноценного клинического диагноза ХСН не представляется сложной.

В свете вышеизложенного представляют интерес анализ клинических проявлений сердечной недостаточности, особенно в динамике лечения с использованием нижеприведенных критериев:

Фрамингемские критерии ХСН:
а) Большие критерии: Приступы ночной одышки или ортопноэ; Расширение шейных вен; Хрипы в легких; Кардиомегалия; Острый отек легких; Ритм галопа; Увеличение венозного давления >160 мм водн. ст.; Время циркуляции >25 сек.; Гепатоюгулярный рефлюкс.

б) Малые критерии: . Отек лодыжек; Ночной кашель; Одышка при нагрузке; Увеличение печени; Плевральный выпот; Снижение ЖЕЛ на 1л. от максимального значения; Тахикардия (частота сердечных сокрашений (ЧСС) >120 уд/мин); Потеря в весе на >4,5 кг за 5 дней в ответ на лечение.

Диагноз ХСН возможен при сочетании либо любых двух больших критериев, либо одного большого и двух малых критериев.

Шкала оценки состояния больного с ХСН
(модификация В.Ю.Мареева, 2000)

1. Одышка: 0 — нет, 1 — при нагрузке, 2 — в покое

2. Изменилась ли за последнюю неделю масса тела:

0 — нет, 1 — увеличилась

3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 — нет, 1 — есть

4. В каком положении находится в постели: 0 — горизонтально, 1- с приподнятым головным концом , 2 это же + подушки, 3 – сидя

5. Набухшие шейные вены: 0 -нет, 1 — лежа, 2 – стоя.

6. Наличие ритма галопа: 0 — нет, 1 — есть

7. Хрипы в легких:0 — нет, 1 — нижние отделы (до 1/3), 2 -до лопаток (до 2/3), 3 — над всей поверхностью

8. Печень:0 — не увеличена, 1 — увеличение до 5 см, 2 — более 5 см

9. Отеки:0 — нет, 1 — пастозность, 2 — отеки, 3 — анасарка

10. Уровень САД:0 — более 120, 1 — от 100 до 120, 2 — менее 100 мм рт.ст.

Оценка клинического состояния

0 баллов —отсутствие признаков ХСН

20 баллов —критическая выраженность симптомов декомпенсации

По мнению экспертной группы Европейского общества кардиологов (2001) диагноз СН возможен лишь в случае наличия двух ключевых критериев, а именно симптомов СН (главным образом одышки и утомляемости при физической нагрузке или покое, отеков лодыжек) и объективных доказательств дисфункции сердца в покоеОднако, только на основании жалоб и симптомов; нельзя точно диагностировать ХСН. Оптимальную информацию может дать лишь полное обследование больного, включая инструментальные методы диагностики. В ниже приведенной таблице представле­ны критерии, используемые при постановке диагноза СН:

Симптомы (жалобы) Клинические признаки Объективные признаки дисфункции сердца
Одышка (от не­значительной до удушья) Застой в легких (хрипы, рентгеногра­фия ЭКГ, рентгенография грудной клетки
Быстрая утомляемость Периферические отеки Систолическая дисфункция (снижение сократимости)
Сердцебиение   Тахикардия (>90-100 уд/мин)   Диастолическая дис­функция (давление заклинивания легочной артерии на допплер-ЭхоКГ)
Кашель Набухшие яремные вены  
Ортопноэ   Гепатомегалия Ритм галопа Кардиомегалия Гиперактивность мозго­вого натрийуретическога пептида (МНП)  

Примечание. В сомнительных случаях оценивается эффектив­ность лечения

Важным диагностическим и прогностическим маркером при ХСН является повышение концентрации предсердного (ПНФ) и особенно мозгового (МНФ) натрийуретического пептида, связанного с повреждением сердца вследствие растяжения и повышения давления в предсердиях и желудочках. В стандарты по ведению больных с ХСН, во многих международных и национальных рекомендациях, включены оценка уровня МНФ в крови (в норме концентрация МНФ = до 250 фептамоль/мл)

Классификация ХСН по степени выраженности (Cohn, 1995)

Степень выраженности ХСН Дисфункция левого желудочка (ФВ %) Снижение толерантности к нагрузке (maxVO2, мл/мин/кг)
ХСН отсутствует > 45 А > 25 1
Легкая степень 35 – 45 В 18 – 25 2
Средняя степень 25 – 34 С 10 – 17 3
Тяжелая степень < 25 D < 10 4

Примечание: maxVO2 – максимальное потребление организмом кислорода при

проведении нагрузочной пробы

Также необходимо различать диастолическую и систолическую сердечную недостаточность. В ниже приведенной таблице представлены клинические особенности этих двух видов сердечной недостаточности:

Признак Диастолическая ХСН Систолическая ХСН
Возраст Чаще пожилой Любой, чаще 50-70 лет
Пол Чаще женщины Чаще мужчины
фракция выброса ЛЖ Сохранена Снижена
Размеры полостей ЛЖ   Не изменены или кон­центрическая гипертрофия Дилатация  
ГЛЖ на ЭКГ Всегда Часто
Рентгенографиче­ская картина Застой без кардиомегалии Застой с кардиомегалией
Ритм галопа Четвертый тон Третий тон
Сочетанная патология    
Артериальная гипертония +++ ++
Сахарный диабет +++ ++
Перенесенный инфаркт миокарда + +++
Ожирение +++ +
ХОБЛ ++
Синдром апноэ во сне ++ ++
Длительный диализ ++
Мерцание предсердий + (чаще пароксизмы) + (чаще постоянная форма)

Основной критерий ХСН — сни­жение фракции выброса (ФВ) — маркер нарушения сократитель­ной способности и систолической дисфункции, приводящий к развитию систолической ХСН. Однако, примерно у 1/3 пациентов развитие декомпенсированной ХСН не связано напрямую с выраженным снижени­ем сократительной способности ЛЖ, а зависит от диастолической дисфункции миокарда, в частности на­рушения активного расслабления миокарда ЛЖ и снижение податливости (увеличение жесткости) стенок ЛЖ. Отсюда патофизиологическая основа диастолической ХСН заключается в неспособности ЛЖ за­полняться объемом крови, достаточным для поддер­жания адекватного сердечного выброса при нормальном среднем давлении в легочных венах (менее 12 мм рт.ст.). Поэтому при сохраненной или незначительно сниженной систо­лической функции правомерен диагноз первичной (изоли­рованной) диастолической ХСН. Основанием для установки диагноза является сочетание трех критериев: 1). Клинические признаки и симптомы ХСН. 2). Нормальная или незначительно сниженная сократи­тельная способность миокарда (ФВ >45%, КДРЛЖ < 3,2 см/м2) 3). Признаки нарушения расслабления или заполнения ЛЖ, повышенная жесткость стенок ЛЖ.

Понятие диастолической дисфунк­ции не идентично понятию диастолической ХСН, однако диастолические нарушения составляют приблизительно 70% в структуре бессимптомной дисфункции ЛЖ, т.е. являются наи­более ранним критерием развития (или повышенного рис­ка) ХСН. Основным критерием систолической дисфункции считается показатель — снижение фракции выброса ЛЖ ме­нее 40%. Аналогично диа­столической дисфункции, при отсутствии клинической сим­птоматики и снижении фракции выброса правомерен диаг­ноз бессимптомной дисфункции ЛЖ. Вместе с тем, в клинической практике наиболее распространено сочетание систолических и диастолических нарушений, сниженная сократимость всегда возникает на фоне и в дальнейшем сопровождается диастолической дис­функцией.

Рабочая классификация ХСН(показатели, которые рекомендуется отражать в

развернутом диагнозе по Д.В.Преображенскому и соавт., 2004)

Стадия Функциональный класс (NYHA) Тип дисфункции ЛЖ Величина фракция выброса ЛЖ (по Cohn,1995)
П А П Б Ш А Ш Б П Ш 1У А.Систолическая функция ЛЖ нарушена (фракция выброса < 45 %)   Б. Систолическая функция ЛЖ сохранена (фракция выброса > 45 %) ( А )> 45 % ( В )35 -45% ( С )25 -35% ( D )< 25 %

Примеры формулировки диагноза:

— ИБС. Крупноочаговый инфаркт миокарда (Q-инфаркт) с локализацией на верхушке, переднеперегородочной и боковой стенках левого желудочка (2.03.06). Кардиогенный шок П ст. ХСН П-б ФК Ш

— Хроническая ревматическая болезнь сердца: сочетанный митральный порок с преообладанием стеноза, ХСН П-б ФК Ш

— Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии. Острое легочное сердце. Тромбофлебит правой голени.

— Дилятационная кардиомиопатия, ХСН П-а ФК П



Источник: studopedia.org


Добавить комментарий